‘응급실 뺑뺑이’와 ‘새벽 배송’, 결국 문제는 각자도생

구급대의 탄생

과거에는 인간 생명의 가치가 크지 않았다. 고대와 중세는 말할 것도 없고 근대에 접어들어도 특권 계급을 제외하면 대부분의 인간이 소모품으로 간주되었다. 그래서 당시에는 ‘의학적 응급상황’이 존재하지 않았다. 응급실이란 개념도 없었다. 특권계급이 아프면 의사가 찾아갔고 평범한 사람은 심각한 질병에 걸려도 의사를 만나지 못할 때가 많았다.

그래도 예외는 있기 마련이다. 평범한 사람이 다쳐도 의사에게 치료받을 수 있고 심지어 꽤 신속하게 진행되는 경우가 있었다. 전장이 그런 경우다. 전투에서 다친 군인은 신분이 낮아도 의사에게 치료받을 수 있었다. 하지만 18세기까지도 전투가 끝난 후에야 부상병을 수습해 치료했다. 그러니까 전투가 끝나기 전에는 부상입고 쓰러진 상태로 방치되었다.

프랑스 혁명과 나폴레옹 전쟁에서 활약한 프랑스 군의관 도미니크 장 라레는 그런 관행을 깨뜨린 선구자다. 나폴레옹 1세의 전폭적인 지원 아래 라레는 구급대의 개념을 만들었다. 부상병이 발생하면 구급대가 신속하게 이송했고 군의관이 즉시 응급수술을 시작했다.

그러면서 우선순위를 정할 필요가 생겼다. 치료해도 생존할 가능성이 희박한 부상병과 신속하게 치료하면 생존할 수 있는 부상병, 그리고 신속하게 치료하지 않아도 생존할 수 있는 부상병을 구분해야 효율적으로 치료할 수 있기 때문이다. 그래서 라레는 가망이 없으면 검정, 가장 위급하면 빨강, 그 다음 순위는 노랑, 경상은 녹색으로 부상병을 분류해서 치료했다. 다만 라레가 고안한 구급대와 환자분류법은 오랫동안 쓰임새가 군대에 국한되었다. 

응급실의 기원

1960년대까지 응급실은 ‘외래가 없는 시간에 문을 여는 야간진료소’에 불과했다. 응급상황을 다루는 공간이 아니었고 그런 질환에 특화한 의료진도 존재하지 않았다. 미국에서도 1970년대가 되어서야 응급실이 ‘응급상황을 다루는 특별한 공간’으로 바뀌었고 응급의학이란 분야가 시작되었다. 그러면서 라레가 만든 ‘구급대와 환자분류’가 다시 관심을 얻었다.

응급실 진료가 필요한 환자와 응급실 진료가 필요하지 않은 사람을 구분하고 응급실 진료가 필요한 경우에도 우선순위를 정해야 효율적인 진료가 가능하기 때문이다. 외래가 오래 걸려 기다리고 싶지 않다거나 오늘 당장 MRI나 내시경을 하고 싶다는 이유로 응급실을 찾은 사람을 모두 수용한다고 생각해보라. 그러면 정작 위급한 환자가 치료받지 못하는 상황이 생긴다. 손가락 피부가 찢어지거나 손목골절이 의심되는 환자를 뇌졸중 증상을 보이는 환자보다 먼저 치료하는 것도 마찬가지다.

그래서 지역응급센터 이상의 응급실에는 대부분 환자분류소가 있다. 응급실을 방문하는 모든 환자는 환자분류소를 거치고 우선순위에 따라 진료가 진행된다. 시간이 흐르면서 이런 환자분류가 병원 밖으로 확장되었다. 신고를 받고 출동한 구급대원이 현장에서 환자의 상태를 파악해 우선순위를 판단하고 해당 질환을 가장 잘 해결할 수 있는 응급실로 이송하는 것으로 발전했다. 

하지만 한국에서는 쉽게 정착하지 못했다. 내가 전공의로 수련하던 2000년대 후반은 말할 것도 없고 2010년대 중반까지도 구급대가 별다른 연락없이 환자를 단순히 ‘가장 가까운 응급실’에 이송할 때가 많았다. 해당질환을 치료하기 힘든 응급실에 중환자를 이송하거나 심정지가 임박한 환자 여럿을 같은 응급실에 이송하기도 했다. 

코로나19 이후 ‘달라진’ 프로토콜

그러다가 코로나19 대유행을 겪으며 변화가 찾아왔다. 발열환자를 함부로 이송했다가 코로나19로 밝혀지면 해당 응급실이 폐쇄되고 대규모 원내감염이 발생할 수 있기에 격리실 여유가 있는 응급실을 확인하고 이송해야 했다. 그러면서 이송문의가 완전히 자리잡았다.

구급대원이 현장에서 환자를 파악해 응급실에 연락하면, 응급실 의료진이 해당병원에서 치료가 가능한지, 다른 병원으로 이송하는 것이 좋을지 판단하여 통보했다. 합리적일 뿐만 아니라 바람직한 변화가 틀림없다. 하지만 아무리 훌륭한 제도도 왜곡될 수 있다. 안타깝게도 ‘구급대의 이송문의’도 예외가 아니다. 

멀쩡한 사람이 의식을 잃는다. 의자에서 나뒹굴 수도 있고 서있다가 쓰러질 수도 있다. 줄이 끊어진 꼭두각시 인형처럼, 전원이 차단된 로봇처럼 순식간에 멈춘다. 심지어 단순히 멈춘 것도 아니다. 눈동자가 한쪽으로 쏠리고 입에 거품을 문다. 뻣뻣해진 팔다리가 쉴새없이 떨린다. 처음 목격하면 매우 당혹스럽다.

여러 번 경험해도 일반인은 익숙해지기 어렵다. 의료인도 관련된 질환을 자주 담당하는 사람이 아니면 긴장할 가능성이 크다. 다행히 증상은 곧 멈춘다. 그러면 짧은 시간동안 의식이 없거나 몽롱한 상태가 지속한 후에 명료한 의식을 회복한다. 대개의 경우에는 심각한 후유증이 남지 않는다. 다만 증상이 반복하며 점차 문제가 생긴다. 또, 경련하며 다칠 위험도 있다.

이런 증상을 만드는 대표적인 질환은 뇌전증이다(과거에는 간질이라 불렸다). 뇌전증은 뇌의 특정 부분에서 비정상뇌파가 발생하는 질환이다. 다른 장기와 마찬가지로 뇌를 구성하는 세포도 전기신호를 주고 받는다. 따라서 이상한 전기신호가 발생하면 뇌가 정상적으로 작동하지 않고, 뇌가 작동하지 않으면 환자가 ‘중앙컴퓨터에 버그가 발생한 기계’처럼 통제불능에 빠진다. 그래서 뇌전증 발작이 시작하면 의식을 잃고 눈동자가 한쪽에 몰리며 입에 거품을 문 상태로 뻣뻣해진 팔다리를 떨게 된다. 

다행히 대부분의 뇌전증 발작은 짧은 시간만 지속한다. 그래서 단기간에는 별다른 문제가 없다. 다만 발작을 반복하면 뇌손상이 심해질 수 있다. 또, 발작이 5분 이상 지속하는 뇌전증중첩증(Status epilepticus)에 빠지면 아주 심각한 뇌손상이 발생해서 당장 사망할 위험이 있다. 아울러 발작의 원인이 뇌전증이 아닌 경우도 종종 있다.

뇌출혈과 뇌경색에서도 뇌전증발작과 유사한 경련이 발생한다. 뇌염과 뇌수막염도 마찬가지다. 뇌종양도 경련을 일으킨다. 저혈당, 고혈당, 저산소증, 저나트륨혈증, 고나트륨혈증, 신부전, 케톤산증, 모두 뇌전증발작과 유사한 경련을 일으킬 수 있다. 따라서 뇌전증발작 같은 증상을 보이는 환자의 경우, 단순한 뇌전증발작인지 다른 문제가 원인인지 감별해야 한다.

그래서 구급대원이 ‘경련발작을 일으킨 환자가 있다’고 이송을 문의하면 일단 수용해서 검사를 진행해야 한다. 경련이 지속하는 뇌전증중첩증의 경우에도 신경과 진료가 당장 필요하지는 않다. 항경련제를 투여하고 그래도 멈추지 않으면 인공호흡기를 연결한 후에 한층 강력한 약물을 투여해 환자의 기본적인 생체징후를 안정시키는 일은 응급의학과에서도 충분히 가능하다. 신경과의 전문적인 치료는 그 다음 단계다. 

그럼에도 많은 응급실이 ‘신경과 진료가 가능하지 않다’는 이유로 환자의 이송을 거부한다. 2024년 10월 분당 지역의 권역응급센터도 ‘신경과 진료가 불가하다’며 이송을 거부했다가 나중에 환자가 경련발작을 일으킨 원인이 뇌전증이 아니라 급성 신부전으로 밝혀져 논란이 되었다. 

이송 거부…이른바 ‘응급실 뺑뺑이’

최근 부산에서 발생한 고등학생의 사망사건도 마찬가지다. ‘경련을 일으키고 의식저하가 있다’라는 이송문의에 부산의 모든 응급실이 ‘소아신경과 진료가 가능하지 않다’고 거부했으나 정작 환자의 문제는 외상성 뇌출혈이었을 가능성이 크다. 당시 상황을 부연하면 환자는 이른 아침 학교에서 쓰러진 상태로 발견되었고, 추락가능성이 컸다는 것을 구급대원이 제대로 파악하지 못했다. 그러나 10대 후반에게 경련발작과 의식저하가 발생하면 외상이 없어도 ‘동정맥기형파열로 인한 자발성 뇌출혈’ 같은 문제부터 감별해야 한다.

이런 상황은 경련발작에 국한되지 않는다. 적지 않은 응급실이 시쳇말로 ‘아주 작은 꼬투리’를 잡아 이송을 거부한다. ‘환자를 신속하고 적절하게 치료하는 것’이 구급대가 응급실에 이송을 문의하는 목적이나, 정작 현실에서는 의료진이 ‘골치아프고 까다로운 상황을 피하는 것’으로 악용하는 셈이다. 

2023년 3월 대구에서 발생한 사건은 ‘응급실 뺑뺑이’란 단어를 널리 알린 사건이다. 사건의 개요는 다음과 같다. 10대 후반 여성이 4층 높이에서 추락하여 머리와 다리를 다쳤다. 구급대원이 현장에 도착했을 무렵, 의식은 명료했고 혈압과 맥박 같은 생체징후는 안정적이었다. 하지만 처음 환자가 도착한 응급실에서는 ‘자해를 목적으로 추락했을 가능성이 있으니 정신건강의학과 진료와 폐쇄병동 입원이 가능한 응급실로 가라’며 수용을 거부했다. 

그러자 구급대는 권역응급센터를 비롯하여 대구에 소재한 모든 상급종합병원과 종합병원에 이송을 문의했으나 모두 ‘응급실이 포화상태라 여력이 없다’, ‘신경외과 전문의가 없다’ 같은 이유로 수용을 거부했다. 그렇게 응급실을 찾는 동안 환자의 상태가 점점 악화했고 급기야 심정지가 발생했다. 결국 환자는 제대로 된 진단조차 받지 못하고 사망했다. 의과대학이 4곳이나 있어 수도권을 제외하면 의료 인프라가 가장 잘 갖추어진 지역으로 꼽히는 대구에서 발생한 사건인데다, 10대 여성이 희생자라 충격이 컸다. 

이 사건을 계기로 ‘응급실 뺑뺑이’란 단어가 널리 사용되었고 여론의 관심이 모이기 시작했다. 하지만 문제는 해결되지 않았다. 2024년 4월에도 대구에서 얼굴에 열상을 입은 환자가 ‘성형외과 진료가 가능하지 않다’란 의료진의 판단에 따라 응급실 3곳을 전전하다 사망했다. 얼굴이 찢어지는 경우, 다친 경위에 따라 외상성 뇌출혈부터 감별해야 해서 ‘성형외과가 가능하지 않다’가 수용을 거부할 합리적인 이유가 아닐 수도 있다.

앞서 언급한 10대 여성의 추락사고도 마찬가지다. 4층이 아니라 2층에서 추락했다고 해도 정신건강의학과 진료에 앞서 생명을 위협하는 손상이 없는지 감별해야 한다. 이런 측면에서 보면 두 사건 모두 응급실 의료진이 ‘환자에게 해를 끼치지 않는다(Do no harm)’라는 의사의 가장 중요한 의무를 소홀히 했을 가능성이 크다. 

그렇다면 응급실 의료진이 의사의 가장 중요한 직업윤리를 외면하면서 수용을 거부한 이유는 무엇일까? 앞서 언급한 두 사건처럼 비극으로 치닫는 경우는 드물지만 ‘응급실 뺑뺑이’가 관행처럼 자리잡은 이유가 무엇일까? 단순히 의사가 이기적이고 사악해서 일까? 

의사가 사악해서? 방어진료의 문제

2010년대 후반부터 의료소송이 잦아졌다. 과거에는 의료진의 과실이 명백해도 적당히 합의하는 사례가 많았으나 요즘은 그렇지 않다. 또, 몇몇 사건에서는 의료진이 크게 처벌받았다. 이대목동병원 신생아 사망사건의 경우, 최종적으로는 무죄 판결을 받았지만 해당 의료진의 고통은 매우 컸다.

또한 소아외과 세부전문의가 아닌 외과의사가 소아에게 응급수술을 시행하여 발생한 후유증에 대해, 10억을 배상하라고 판결한 사건도 있다. 생후 5일의 신생아에게 부주의하게 수액주사를 시행하여 발생한 뇌손상에 대해 17억 원을 배상하라고 판결한 사건도 있다. 

이런 사건들은 의료사고와 관련한 전체 소송의 결과와 관계없이 의사사회에 큰 반향을 일으켰다. 의사들은 점점 방어진료에 매달렸고 가급적 위험한 상황을 피하려는 경향을 보였다. 응급실에서 근무하는 경우도 마찬가지다. 

그 결과가 ‘응급실 뺑뺑이’다. 신경과가 응급실 호출을 받지 않게되면, 경련발작, 구음장애, 안면마비, 편마비, 보행장애를 동반한 어지러움 같은 증상이 있는 환자는 모두 거부된다. 폐쇄병동이 없는 경우에는 환자의 자해가 조금이라도 의심될 경우, 무조건 거부된다. 성형외과 진료가 가능하지 않으면 안면손상환자도 모두 거부된다.. 

상황이 이렇다보니 소위 ‘응급실 뺑뺑이 방지법(응급의료법 개정안)’이 통과되기에 이르렀다. 응급실 의료진이 환자수용을 결정하는 것이 아니라 구급대원이 응급실을 지정하여 이송하는 것이 법안의 주된 내용이다. 그렇지만 그런 법안이 과연 응급실 뺑뺑이를 막을 수 있을까? 환자를 수용하지 않을 새로운 방법을 찾아낼 수도 있고 법안에서 강제하는 요건만 기계적으로 준수할 수도 있다. 아예 응급의학과를 비롯해서 응급실 진료와 관련된 필수과에서 인력이 이탈할 수도 있다. 

각자도생 문화를 바꾸어야 

한국은 짧은 시간에 엄청나게 발전했다. 너무 상투적인 표현이나 ‘유례없는 발전’이 틀림없다. 하지만 결과만 지나치게 우선할 때가 많다. 또, 차근차근 나아가는 것보다 시행착오를 겪더라도 빠른 성과를 내고자 했다. 그런 과정에서 개인이 피해를 입어도 개의치 않았다. ‘어쩔 수 없는 희생’으로 간주할 때가 많았다. 그리하여 ‘각자도생’이 한국사회의 도드라진 특징이 되었다. 개인으로서는 ‘불운한 희생자가 되지 않는 것’이 매우 중요해졌다. 정부와 공공기관부터 민간기업까지 어떤 조직에 소속했든, 무슨 직종이든, 크게 다르지 않다.

응급실 뺑뺑이도 마찬가지다. 각자도생의 사회, ‘불운한 희생자가 되지 않는 것’이 가장 중요한 사회에서, 굳이 위험을 감수하며 환자를 수용할 이유가 없다. 그렇게 수용했다가 결과가 나쁘면 오랫동안 소송에 시달릴 수 있고 자칫 여론의 먹잇감으로 던져질 수도  있다. 그러다보니 안전한 환자, 문제가 될 여지가 적은 환자만 수용한다. 그래서 ‘응급실 뺑뺑이 방지법’이 시행되어도 현실이 크게 개선될 가능성이 작다. ‘각자도생의 문화’가 사라지지 않는 이상 응급실 뺑뺑이는 어떤 법과 제도에서도 다른 모습으로 다시 나타날 것이다.

따라서 환자, 보호자, 구급대원, 의료진이 서로 신뢰할 수 있는 분위기를 만드는 것이 중요하다. ‘응급실 뺑뺑이 방지법’도 거기에 초점을 맞추어야 한다. 개인이 서로를 믿지 못하고 ‘불운한 희생자가 되지 않는 것’에 몰두하는 문화를 바꾸지 못하면 단순히 의료진을 처벌하고 병원에 복잡한 규제를 강제하는 것으로는 아무것도 바꿀 수 없다. 의사집단의 주장처럼 보험수가를 비롯한 보상을 높이고 처벌위험을 낮추는 것도 마찬가지다. 문화가 바뀌지 않으면 모두 미봉책일 뿐이다.  

정부와 정치권이 응급실 뺑뺑이와 관련한 정책을 추진할 때, 당장의 여론 보다 환자부터 의료인까지 다양한 이해당사자의 신뢰를 얻는 것이 중요하다.  또한 의사협회와 응급의학회 같은 의사단체는 단순히 직역의 이익을 지키는 것에서 벗어나. 전문가단체로서 다른 사회구성원의 존경과 신뢰를 얻도록 해야 한다. 

지금까지 의료와 관련하여 세간의 이목을 끈 사건에서 의사협회 같은 의사단체가 한번이라도 환자와 보호자의 입장을 고려한 적이 있었나? 의료계와 직접적인 관련이 없더라도 새벽 배송 논란 같은 이슈에서 의사협회가 전문가 집단답게 다른 사회 구성원이 신뢰할 수 있는 성명을 낸 적이 있었는지 반성부터 해야 한다.