일본 벤치마킹 ‘지역의사제’, 절대 만병통치약 아니다.

정부가 내년부터 지역의사제를 시행한다. 의대 입학 단계에서 ‘지역의사’를 따로 뽑고, 국가와 지자체가 학비를 대주는 대신 졸업 후 그 지역에서 10년간 의무적으로 일하게 하는 제도다. 일본을 벤치마킹했다.

일본 관서외국어대 교수 장부승(51)은 일본도 20년 전 지역의사제를 도입했지만, 의사의 대도시 쏠림 현상은 막기 어렵다면서 이렇게 경고했다.

“지역의사제를 무슨 만병통치약이라도 되는 것처럼 강제적으로 도입했다. 심각한 부작용을 불러올 수 있다.”

장부승(일본 관서외국어대 교수)

이게 왜 중요한가.

• 일본은 의대 정원 확대와 지역할당제를 20여년간 시행했지만, 의사 편재(의사의 지역별·전문과목별 쏠림 현상)와 의료 붕괴 문제를 해결하지 못했다.
• 우리도 일본과 비슷한 길을 걷고 있다. 정부는 지역 간 의료 격차를 줄이고 지역의 필수의료 인력을 확보하기 위해 내년부터 지역의사제를 도입한다.
• 장부승은 3일 화상으로 진행한 슬로우뉴스 인터뷰에서 지방 환자 및 의료진 공동화 현상에 대한 대응 방안 중 하나로 ‘광역 거점 병원’을 꼽았다. 전국의 의료 자원을 3~4개의 대형 거점 병원을 중심으로 집중 거점화하는 것이다.
• 이재명 정부·여당 주도로 통과시킨 필수의료특별법이 가진 맹점, 의료진을 겨냥한 경찰 압수수색이 불러올 파장, 고질적 저수가와 건강보험 급여·비급여 구조의 문제까지, 장부승 생각을 담은 인터뷰를 두 편에 걸쳐 보도한다.

장부승은 누구.

• 외교관 출신 정치학자.
• 서울대 정치학과 졸. 미국 존스홉킨스대에서 박사(비교외교정책학).
• 2000년 제34회 외무고시 1부 수석 합격. 이후 15년간 외교부에서 일하며 북핵 협상 참여, 주중대사관과 주블라디보스토크총영사관 등에서 실무 수행.
• 일본 오사카의 관서외대(関西外国語大学)에서 비교정치와 국제관계를 가르치고 있다.
• ‘K-방역은 없다(2022, 공저)’ 필진으로 참여.
• 의사단체와 의대가 앞다퉈 초빙하는 강연자로도 유명하다.

소아응급센터 압수수색 ‘괴물 경찰’, 이제 어떻게 통제하나.

— 의사가 아닌데도 의사단체나 의료계는 장 교수를 초청해 강연을 경청한다. 그들이 궁금해 하는 것은 무엇이며, ‘인기’ 비결은 무엇인가?

“아마 한국 사람 가운데 의사 상대 강연을 이렇게 많이 한 사람은 없을 것이다. 내가 암 수술이나 소아과 진료를 할 수는 없다. 비교 정책을 전공하고 공부한 입장에서 ‘정책’과 ‘제도’를 이야기할 뿐이다. 실제 정책학 전공자 가운데 의료 정책을 연구한 사람이 적지 않다. 군인 아니면 국방에 대해서 이야기할 수 없나? 민간인도 국방 정책 이야기를 할 수 있듯 의사가 아니어도 의료 정책이나 제도를 얘기할 수 있다.

의료 정책이나 제도 관련 전문가가 없는 것은 아니지만, 대부분 공개 발언은 꺼린다. 나는 의료계 내부 인사가 아니기 때문에 비급여와 같은 비교적 민감한 의료계 이슈에 대해서도 과감하게 발언하는 편이다. 또한 많은 의사가 관심을 품지만, 언론에서 잘 다루지 않는 주제들이 있다. 일본 지역의사제의 부작용이라든가 다른 나라에서는 한국에 비해 의료인에 대한 형사 처벌이 현격히 적다든가 하는 점 등은 의사들의 관심에도 불구하고 일반 언론에서는 잘 다루지 않는 부분이다.

그리고 나는 팩트에 근거해서 국가 간 비교 관점에서 얘기를 한다. 한국 의료 정책 현실에 문제의식을 갖고 있는 사람들에게 외국 현실을 비교적 관점에서 알기 쉽게 풀어서 전달해 주는 것이다. 마지막으로 의사가 아닌 내가 하는 얘기는 상대적으로 ‘밥그릇’ 논란에서 자유로울 수 있다.”

— 경찰이 소아 환자 사망 사건 조사를 위해 진료 중인 아주대 소아응급센터를 압수수색했다. 이에 반발한 의료진의 ‘사퇴 러시’가 현실화하고 있다. 이 사건, 어떻게 지켜보고 있나?

“매우 심각한 문제다. 경찰이 ER(Emergency Room·응급실)에 들이닥쳐 압수수색하는 사례는 전례가 없다. 사람 숨이 막 넘어가는 일촉즉발 상황에서 압수수색을 한다는 게 가당하기나 한 일인가. 압수수색으로 응급실이 멈췄다가 환자에게 문제가 생기면, 누가 책임질 수 있나?

유럽이나 미국이었다면 영장 자체가 기각됐을 사안이다. 설사 영장이 나온다 해도 아주 구체적으로, 핀포인트(Pinpoint)로 발부됐을 것이다. 응급실 업무를 방해하면 안 된다는 고려가 영장 내용 자체에 반영되는 것이다. 발급된 후에도 급박한 응급 의료 행위에 방해가 되지 않는 선에서 집행됐을 것이다.

한국에서도 수십 년 동안 행사되지 않았고 전 세계적으로도 유례를 찾기 어려운 소아 응급실에 대한 수사 재량권이 왜 이 시기에 집행됐는지 경찰은 밝혀야 한다. 이재명 정부는 ‘검찰 개혁’을 명분으로 검찰을 불구로 만들었다. 괴물이 된 경찰을 어떻게 통제할지 걱정이다. 검찰 수사권이 있었다면 경찰을 압수수색해야 할 중대한 사안이다. 청와대도 방관하고 있다. 이재명 대통령은 SNS를 놓지 않고 있는데, 이 사안은 국민 생명과 건강에 직결된 문제 아닌가? 이 이슈엔 왜 침묵하는가?”

— 이 사건이 불러올 파장은?

“앞으로 병원에서 누가 죽을 때마다 경찰과 감식반이 출동하고 압수수색이 이뤄진다면, 병원은 어떻게 돌아갈까. 아주대 병원이 손해배상소송을 포함한 법적 대응을 해야 한다고 생각한다. 미국에는 ‘프로버블 코스(Probable Cause)’라는 개념이 있다. 경찰이 수색, 압수, 체포를 하려면 ‘상당한 근거’를 증명해야 한다. 이 사건에서 경찰은 압수수색 근거를 전혀 제시하지 못하고 있다.”

이대병원 신생아 사망 사건이 촉발한 사법 리스크.

— 예비 의사들은 소아청소년과를 ‘기피과’로 인식하고 있다. ‘사법 리스크’ 공포가 실재한다고 보나?

“소아청소년과가 수익성이 떨어지고 연봉이 뒤처지는 진료과인 것은 맞지만, 최근 소아과 하겠다는 젊은 의사가 급감한 원인엔 사법 리스크가 있다. 특히 2017년 이대목동병원 신생아 집단 사망 사건^📌이 결정타였다. 신생아 중환자실은 의사들 사이에서도 존경받는 자리다. 너무 힘들고 고되기 때문이다. 사명감 있는 사람이 아니면 견디기 어려운 자리다.

그런 일을 하던 의료진이 수갑에 묶여 끌려가는 걸 우리 모두 지켜봤다. 게다가 대법원은 인과관계 불분명으로 무죄를 확정했다. 사망한 아기들이나 부모님들한테는 안타까운 일이지만, 이 사건을 지켜본 젊은 의사나 의대생 입장에서는 엄청난 부담이 후폭풍으로 돌아왔다.

소아과 전문의가 되려면 수련 과정에서 신생아 중환자실을 거쳐야 한다. 확률의 영역에 가까운 의료 과실과 사고를 피할 수 있다는 확신이 생기지 않는 거다. 이전까지 소아과는 열악한 처우에도 인기가 높은 진료과 중 하나였다. 올 하반기 대형병원 전공의 모집을 보면, 모집 정원 119명 가운데 지원자는 단 2명에 불과했다. 특히 소아 심장 수술과 같은 중증 분야는 의사 씨가 말라가는 상황이다.”

📌 이대목동병원 신생아 집단 사망 사건: 2017년 12월 서울 이대목동병원 신생아중환자실에서 신생아 4명이 81분 사이에 잇달아 숨진 사건. 의료진이 구속까지 됐다가 전원 무죄가 확정됐다. 소아청소년과 기피를 상징하는 사건으로 자주 거론된다.

— 지금과 달리 10년 전 신생아 사망 사건 당시에는 병원과 의료진에 책임을 물어야 한다는 여론이 거셌고, 검·경은 여론에 부응해 강도 높은 수사를 이어갔지만 법원 판단은 무죄였다.

“체포, 기소 등 형사사법은 여론과 한 발짝 떨어져 있어야 한다. 그러나 우리나라는 여론에 따라 수사 향방이 결정된다. 신생아 사망 사건으로 기소된 의료진은 1·2심 및 대법원 모두에서 무죄를 받았다. 검경은 여론을 무마하기 위해 체포하고 기소했다는 비난을 받을 수밖에 없다.

이뿐 아니라 소아외과의가 없어 당직의가 소아 응급 수술했던 사건에서 법원은 병원과 의사에게 배상 책임을 묻는 판결을 내렸는데, 이제 일반 외과의들은 소아 진료는 보지 않겠다고 말한다. 유능한 의사 1명을 양성하려면 보통 15~20년 정도 걸린다고 한다. 10년, 20년이 지나면 동남아 소아외과의를 수입해 오는 등의 방안만 남을 것이다. 그들은 수련 환경이 좋지 않고, 실력도 떨어져 더 큰 문제가 벌어질 수 있다. 정말 큰일이다.”

“‘필수의료’로 포장 말고 ‘기피과’로 부르자.”

— 필수의료 공백을 우려하는 목소리가 크다. 장 교수는 ‘필수의료’라는 용어가 저수가 체제와 정책 실패를 은폐하기 위해 인위적으로 만들어낸 정치적 프레임이라고 비판했다. 어떤 이유인가?

“다른 나라엔 ‘필수의료’라는 말이 없다. ‘네세세리 헬스케어(Necessary Healthcare)’라고 억지로 쓸 수야 있지만 영미 사람들은 이해하지 못한다. 이재명 정부는 필수의료를 과목별로 나눴는데, ‘안과는 비필수, 소아과는 필수’라는 말에 동의할 수 있나? 녹내장은 가만히 내버려두면 실명한다. 녹내장은 비필수인가? 공사장 같은 곳에서 못이 안구 쪽으로 떨어져 발생하는 안구 관통상도 안과 의사의 전문적 응급 수술이 필요하다. 안구봉합술은 안과 전문의가 아니면 손도 못 댄다. 이래도 안과가 비필수인가?

중대성(생명 직결성), 급성, 중증도, 고난이도 등 필수의료 요건에 부합해도 왜 안과를 필수의료가 아니라고 볼까? 라식, 라섹 등으로 돈을 많이 벌고 지원자가 많기 때문 아닌가? 필수의료의 표면적 정의와 필수·비필수 구분의 실질적 이유가 호응하지 않는 문제가 있다. 법에 나와 있는 필수의료 정의는 허울에 불과하다. 정확한 표현은 필수의료가 아니라 ‘기피과’다.”

— ‘필수, 비필수’ 구분이 낳을 악영향이 있다고 보는가?

“정치인이 자의적으로 자원 배분에 개입할 여지가 커진다. 일본에는 필수의료 대신 보험진료라는 말을 쓴다. 우리와 유사한 일본의 건강보험 체제를 보면, 30%는 자비, 70%는 국가가 지원한다. 나라에서 왜 의료 서비스를 지원하는가? 보험진료가 국민 건강과 생명에 필수적이니까 정부가 재정을 지원하는 거다. 보험진료가 곧 필수의료 개념이다.

우리도 기존 보험진료를 어떻게 잘 살릴 것인지 논의하면 되는데, 갑자기 족보도 없는 필수의료 개념을 끌고 와 혼선을 초래하고 있다. 보험진료와 필수의료 개념이 충돌하는 상황에서 정치인들은 ‘보험진료 중 필수의료가 아닌 항목’에 개입할 유혹에 빠진다. 대표적 사례가 탈모와 낙태약 ‘미프진’ 아닌가.

도대체 세상 어느 나라가 전문적 지식이 없는 사람이 대통령이라는 이유로 특정한 약품을 보험진료 대상에 넣어라, 빼라 할 수 있는가. 국격 떨어지는 얘기다. 대통령이 의사인가? 탈모약을 공적 재정으로 70% 지원해주는 나라가 어디에 있는가? 자원 배분 왜곡을 불러오는 망발이다.”

— 이재명 대통령은 “부처가 결단하지 못하는 일들이 있다”면서 “미프진 문제도 직접 지시하지 않으면 임기 끝날 때까지 이 상태로 그대로 유지됐을 것”이라며 미프진 도입 배경을 설명한 바 있다.

“미프진은 자원 배분 왜곡 정도가 아니라 태내 아기 생명이 걸린 문제다. 의사들 사이에서도 첨예하게 의견이 나뉘는 문제다. 대통령이 뭐라고, 전문가도 아니면서 함부로 그런 얘기를 할 수 있나? 필수의료라는 말을 함부로 쓰기 시작하면, ‘보험진료 안에도 필수의료가 아닌 게 있네, 그럼 우리가 넣고 빼고 개입해보자’는 유혹에 빠지기 쉽다.

정치인이 자의적으로 자원 배분에 개입하는 아주 나쁜 결과를 가져올 수 있다. 필수의료라는 말로 포장하지 말고 솔직하게 ‘기피과’로 부르면 된다. 현실을 정확히 반영하는 말을 써야 한다. 그래야 문제를 해결할 수가 있다. 의사들이 기피하는 원인을 논의하고 해법을 모색할 수 있다.”

응급실 뺑뺑이? “광역 거점 병원이 필요하다.”

— ‘응급실 뺑뺑이 방지법’이 통과됐다. 응급실 미수용을 막기 위해 응급환자 수용 의무를 대폭 강화하는 내용이다. 이에 대한 평가는? 이를 해결하기 위한 방안이 있다면?

“일본도 ‘다라이 마와시(たらい回し·대야 돌리기)’라는 말이 있다. 우리로 치면 폭탄 돌리기 같은 개념이다. 일본도 우리와 같은 문제가 있는 거다. 그렇다고 해서 강제 수용을 의무화하지 않았다. 응급환자를 강제로 수용했다가 더 심한 부작용이 생길 수 있기 때문이다. 구급대와 병원 간 원활한 소통과 합의를 촉진하는 방향으로 입법이 이뤄지고 있다.

환자 수용에 합의가 이뤄지지 않으면 광역 거점 병원이 환자를 받는 식으로 해법을 모색하고 있다. 물론 이때에도 합의는 필요하다. 구급대가 합의 없이 강제적으로 병원에 환자를 내려놓고 간다는 건 대단히 무책임한 행동이다. 의사들이 무슨 악마라서 환자를 받지 않는 게 아니지 않나? 병원에서 대응이 안 된다고 할 땐 나름의 이유가 있다.”

— 왜 긴급 환자를 수송하는 응급차가 응급실을 돌아야 하는가?

“현재는 의사소통이 원활하지 않은 면이 있다. 구급대와 응급실 의사 간 소통도 중요하지만 병원 내부 의사소통도 굉장히 중요하다. 응급실에서 머리를 크게 다친 환자를 받았을 경우, 현재 뇌 수술 의사가 어디에서 무엇을 하고 있고, 다음 시간대에는 무엇을 할 예정인지, 30분 뒤에는 어디에 가 있는지 등을 응급실에 앉아있는 의사가 한 눈에 파악할 수 없는 게 우리 시스템 현실이다.

일단 한번 환자를 받았다가 상황이 여의치 않아 전원(轉院)을 시켜야 할 경우 의사들이 2~3시간씩 20~30군데 전화를 돌려 받아주겠다는 병원을 찾아야 한다. 그 사이에 응급실은 마비 상태가 된다. 이런 상황을 고려하면, 응급실 의사 입장에서는 확실히 자기들이 대응할 수 있는 상황이 아니면 환자를 못 받겠다고 말하는 게 당연하다.

구급대와 응급실 간 소통, 응급실과 병원 전체와 소통, 병원들 간 소통을 개선하지 않고, 응급실 의사들에게만 책임을 다 던져 놓으면 문제가 사라지나?”

— 광역 거점 병원을 활용한 해법 모색은 솔깃하다.

“우리도 일본처럼 의료 자원을 한 데 모아 광역 대응 센터를 만들어야 한다. 도 단위 정도를 얘기하는 게 아니다. 몇 개 도를 합친 규모다. 도 단위를 뛰어넘어 전국에 3~4개 정도가 알맞다. 하지만 이 경우 각 지자체 반발이 예상된다. 도지사와 시장들이 가만히 있겠나. 다 자기네 도, 시·군·구에 짓자고 이야기할 텐데. 의사 몇백 명을 갖춘 대형 병원을 만드는 데는 어마어마한 자본이 필요하다. 어떻게 지자체 모두에 만들 수 있겠나. 보건복지부는 표 떨어지는 게 무서워 아무 말도 못하는 상황이다.”

일본 지역의사제 20년 성적표… “단기 처방에 불과.”

— 내년 지역의사제도가 본격 시행된다. 이에 대한 평가는? 일본은 지방 의사 부족 문제를 해결하기 위해 2008년 지역의사제를 도입했다. 일본도 2008년부터 17년간 의대 정원을 23% 늘렸다고 안다.

“일본은 20여년 전 지역의사제를 도입했다. 통합된 관련 법률이 없다는 게 특이하다. 예를 들어 후쿠시마 현에서 ‘우리 현 소재의 의대를 6년 다닌 뒤 졸업하고 우리 지역에 9년 근무하면 의대 학생 시절 대출해준 학비와 생활비를 탕감해 주겠다’고 유인을 제공한다.

이와 관련 전국적으로 통일된 단일 제도가 있는 것 아니다. 각 지방 단위별로 사인 간 계약을 맺는다. 만약 나중에 생각이 바뀌어 도쿄를 가고자 한다? 계약을 어겼으니 돈으로 물어내면 된다. 우리처럼 면허 취소 등 추가적 강제까지 부과하는 법은 가급적이면 강압적 제도를 회피하고자 하는 일본에서 통과되기 쉽지 않다.

일본에서도 지역의사제가 의료 수급 불균형의 장기적 해법이라고 생각하는 전문가는 없다. 단기 처방에 불과한 것이다. 제도 시행 후 20년 정도 되니까 점점 더 도시로 나가는 의사들도 늘고 있다고 한다. 여기서 중요한 점은 일본 지역의사제에서 말하는 ‘지방’은 깡촌을 이야기하는 것이 아니라는 사실이다. 일본은 나라가 큰 만큼 지방에도 큰 병원이 많다.”

— 필수의료 쪽 의사가 늘긴 늘었나? 대도시 쏠림 현상은 완화하였나?

“2008년부터 17년간 의대 정원을 점진적으로 늘리면서, 늘어난 정원을 다 지역의사에 할당했다. 정원을 늘렸지만, 2010년부터 2020년까지 외과의사는 전국적으로 32% 감소했고, 산부인과는 4% 감소했다. 반면 동네 의원은 9% 증가했다. 미용외과와 피부과는 44% 증가했다. 지역의사제 20년의 성적표다.

일본은 우리보다 지역에 ‘소재·부품·장비(소부장)’ 산업이 발달한 경제 구조라서 여전히 지방에 환자가 남아 있는데도 이런 상황이다. 일본도 지역 간 의사 편차 문제를 어떻게 해소해야 할지 골머리를 앓고 있다. 해결할 수 있는 방법이 없어 지금도 계속 논의하고 있다.

큰 효과를 보지 못한 일본의 지역의사제를 무슨 만병통치약이라도 되는 것처럼 강제적으로 도입했는데, 심각한 부작용을 불러올 수 있다. 일본도 도쿄, 오사카, 나고야 등 대도시 주변 지역일수록 지역의사제 효과가 약하다. 의사들이 대도시로 빨려 들어가기 때문이다. 일본 국토 면적의 4분의 1인 우리나라의 경우 서울과 부산으로 블랙홀처럼 빨려 들어갈 것이다.”

부산대병원 외면했던 이재명의 악수(惡手).

— 근본 원인이 어디에 있다고 보는가?

“의사들이 제일 무서워하는 것 가운데 하나가 ‘고인물’이 되는 것이다. 지방엔 환자가 없다. 자기는 맨날 감기 치료만 하는데, 동기는 도쿄나 오사카에서 명의 소리 들으며 존경을 받는다면 어떨까? 10년 지나면 자기는 평범한 시골 의사가 되고, 동기는 국가적으로 유명한 전문의가 될 텐데 누가 지방 고인물이 되고 싶겠나?

일본은 소부장 중심 산업이기 때문에 지방에도 주요 기업이 많은 편이다. 소부장 기업은 굳이 대도시 근처에 있을 필요가 없다. 기업이 있으면 고용이 창출되고, 인구가 모이면 백화점, 주유소, 병원 등 인프라가 깔린다. 어느 정도 의사들이 버틸 수 있는 환경이다.

그런데도 도쿄, 오사카 등 대도시 근방에는 지역의사제 효과가 떨어진다. 의사들이 대도시로 빨려 들어가기 때문이다. 그나마 시코쿠, 도호쿠 등 대도시로부터 멀리 떨어져 있는 곳에선 일정 정도 효과가 있다. 한국은 국토 면적이 일본의 4분의 1 수준인 데다가 지방에 탄탄한 산업 기반도 없다. 서울과 부산이라는 양대 축이 블랙홀처럼 의사들을 흡수할 거라 본다.

한국은 교육 문제도 크다. 의사로서 나 개인이 불편한 건 참을 수 있다. 그런데 나 때문에 우리 아이가 대도시에서의 교육 기회를 놓친다? 받아들이기 어렵다.”

— 의사들이 지방을 떠나고, 환자들도 서울 대형 병원만 찾는다. 악순환이 이어지고 있다.

“지방에 있던 의사들이 일정 기간이 지나 지역을 떠난다면, 지방엔 숙련된 의사들이 존재하지 않게 된다. 유능한 의사가 없으면 지방 병원을 찾는 환자 숫자는 더 감소할 것이다. 이미 지방 환자들도 웬만한 중증이다 싶으면 서울로 가지, 지방 병원을 찾지 않는다.

이재명 대통령 본인도 당대표 시절 부산 가덕도에서 피습을 당한 뒤 최고 외상센터를 갖춘 부산대 병원을 외면하고 헬기를 타고 서울대병원으로 갔다. 그걸 보고 국민은 무슨 생각을 할까? 지방의 의료진 및 환자 공동화 현상은 점점 가속화할 것이다.”