이탈리아의 코로나19 치사율이 여타 국가를 압도하고 있습니다. 의료 부문에 관해 많이 알지는 못하지만, 정리해보고자 합니다. 좀 더 정확한 실태 파악에 도움이 되길 바랍니다.
Q. 이탈리아의 의료체계는 훌륭하다?
청와대 비서관을 지낸 바 있는 어느 분이 WHO를 근거로 이탈리아의 의료시스템이 훌륭하다는 글을 자신의 SNS 계정에 올렸습니다. 이 분과 SNS 친구 관계는 아니지만, 공유가 많아[footnote]공유 158회, 3월 16일 오전11시 기준[/footnote] 저도 그 글을 접했습니다.
이 분은 WHO가 매기는 의료체계 순위에서 1위가 프랑스, 2위가 이탈리아, 영국이 18위, 한국이 58위라고 전했습니다. 그에 따르면, 이탈리아는 영국의 NHS를 본떠 만든 강한 공공의료체계(SSN. Servizio Sanitario Nazionale)를 갖추고 말 그대로 ‘무상의료’를 실시하고 있습니다. 또한 한국은 이번 코로나 사태에서의 대활약으로 순위가 오를 것이라고 합니다.
해당 글에서 제시된 자료의 출처는 WHO가 아닌 미국의 한 웹사이트였습니다. 그 사이트는 아래와 같습니다.
- 월드 파퓰레이션 리뷰(World Population Review)
‘월드 파퓰레이션 리뷰’ 사이트 ‘소개’를 보면 공신력 있는 기관은 아니고, 여러 통계들을 모아 놓은 곳입니다. 링크된 주소로 가보면 ‘Best Healthcare In The World 2020’의 이름이 붙은 순위가 있습니다. 여기에는 WHO가 원출처인지 아닌지 다소 애매하게 써 있습니다. 아무튼 이탈리아가 2위, 한국은 58위입니다.
WHO에서 확인해 보았더니 이 순위가 맞기는 맞았습니다. 문제는 ‘2020년’이 아니라 그 20년 전인 ‘2000년’의 자료라는 점입니다. 원출처는 ‘The World health report 2000’입니다.
결국, 이탈리아의 의료체계가 세계 2위라고 전한 그분은 20년 전 자료를 최근 자료라며 인용한 것입니다. 현재 58위인 한국이 코로나 사태로 순위가 오를 것이라 했지만, 사실무근입니다. WHO를 확인해보면 2000년 이후 순위 선정이 없습니다(다른 내용을 알고 계시면 알려주십시오). 게다가 한국이 58위라는 것은 2020년이 아니라 2000년의 순위이므로, 코로나 사태에서 보건과 방역에 대처를 잘했다고 해서 내년이나 내후년에 이보다 높게 순위가 상승할 수는 없습니다.
이탈리아가 2000년에 2위인 것도 액면 그대로 받아들이면 곤란합니다.
WHO의 보고서를 보면 이것이 지수(INDEX) 형식의 순위이기 때문입니다. 세계보건기구가 공신력 있는 기관이기는 하지만, 지수 형식의 순위를 볼 땐 항상 주의해야 합니다. 어떤 요소를 포함하고, 가중치를 어떻게 두느냐에 따라 천차만별의 순위가 나오게 됩니다.
이탈리아가 2위로 나온 WHO의 자료에서 산마리노(San Marino)와 안도라(Andorra)가 3위와 4위에 위치합니다. 23위의 스웨덴, 25위의 독일, 31위의 핀란드, 34위의 덴마크보다 훨씬 순위가 높습니다.
산마리노나 안도라 같은 (작은) 나라를 무시하려는 것은 아니지만, 인구가 3만 명과 7만 명에 불과한 초미니 국가의 의료 체계가 유수의 선진국들보다 오히려 우수할 뿐 아니라 세계 최고라는 그 순위 선정에 자연스레 의문이 생깁니다(188개국이 나열된 WHO 보고서의 순위를 보면 어딘가 이상하다는 점을 바로 알 수 있습니다. World Population Review에서는 100위까지 나와 있지만, 이상하기는 마찬가지입니다).
월드 파퓰레이션 리뷰의 해당 글에서는 국가별 의료의 질에 대해 다른 출처의 자료들도 있습니다. 그중 하나인 레가툼 연구소(Legatum Institute; 영국의 “대표적인 싱크탱크”[footnote]조선비즈 위비경영연구소, ‘위클리 비즈 경제사전 – 레가툼 번영 지수’ 중에서[/footnote])의 ‘레가툼 번영 지수‘ 순위에서는 2019년 ‘의료’ 부문 기준 한국이 4위, 프랑스가 16위, 이탈리아가 17위로 나옵니다.
한국의 의료 체계가 58위에 불과하다고 단정하기 전에, 2위인 이탈리아의 의료 체계가 훌륭하다고 하기 전에, 지수 형식의 국가별 순위를 더 찾아보면 좋았을 것입니다. 좀 뒤져보니 역시나 여러 출처로부터 다양한 순위가 나옵니다. 이를 근거로 쓰려면 주의가 필요한 것이죠.
Q. 이탈리아 의료 체계가 긴축 때문에 부실해졌다?
프랑스에 사시는 분이 쓴 한 칼럼(오마이뉴스, “이탈리아 덮친 코로나, 핵심은 ‘고령화’가 아니다, 목수정, 2020. 3. 14)을 보니 독일, 스웨덴, 덴마크, 핀란드 등을 튼튼한 공공의료를 갖춘 나라로 꼽고 있습니다. 반면에 이탈리아는 위험한 상황이었다고 진단합니다.
칼럼에 따르면 이탈리아는 전체 의료에서 공공의료의 비중도 높고, 안정적 의료보험체계를 갖춘 나라이지만, 2008년 금융위기 이후 긴축 재정을 펼치면서 의료 관련 예산을 심각할 정도로 삭감했고, 공공의료 체계가 발달한 나라에서 국가가 재정을 심각하게 삭감하니, 그것은 곧바로 의료 수준의 ‘급전직하’로 이어졌다고 주장합니다. 이탈리아는 여전히 공공의료 체계는 갖추고 있었지만, 병상수, 의료장비, 그리고 인력 유출이라는 인프라 면에서 떨어지면서 상시적인 위험을 갖춘 상황이었다고 합니다.
앞서 전 청와대 비서관도 이와 유사하게 말했습니다. 그분에 따르면 이탈리아 공공의료체계는 훌륭하지만, 의료 투자를 소홀히 하여 GDP의 6.8%로 투자가 줄었습니다. 경제도 나쁘고, 특히 재정건전성에 대한 강조가 훌륭한 시스템, 빈약한 예산을 초래했습니다(빈약한 투자와 예산으로는 세계 2위의 의료서비스가 구현되기 어려울 텐데요, 논리가 충돌하며 어색하게 여겨졌습니다).
2008년 이후 이탈리아의 의료 수준을 급전직하시켰다는 ‘긴축’이나 ‘재정건정성에 대한 강조’는 서로 같은 의미입니다. 재정건전성을 앞세우며 예산 및 부채를 줄이는 긴축 재정을 한다는 것이니까요. 한데 이 사안은 이처럼 이분법 논리로 볼 것이 아닙니다. 이탈리아의 의료 재정 및 의료 투자에 대한 실태는 더 넓은 시야에서 봐야 올바른 시사점을 얻을 수 있습니다.
의료 부문 ‘복지지출’과 ‘정부지출’ 비중 우리나라보다 높아
이탈리아 GDP의 6.8%가 의료에 투자된다고 말씀하신 전 청와대 비서관은 이에 해당하는 한국의 통계를 모르겠다는 말도 덧붙였습니다. 이와 관련이 있는 통계는 두 가지입니다. OECD의 복지지출 중 의료 부문과 정부지출 중 의료 부문입니다.
2014년 기준 이탈리아의 복지지출 중 의료 부문 지출은 GDP 대비 6.8%, 2015년은 6.7%입니다. 정부지출 중 의료 부문 은 2014~17년 사이 GDP 대비로 7.16ㆍ7.02ㆍ6.91ㆍ6.82(%)입니다(두 통계는 기준이 좀 다르기에 다소간의 차이가 나기도 합니다). 삭감되었다는 이탈리아의 의료투자 6.8%는 2014년 복지지출이거나 2017년 정부지출로 보면 될 것 같습니다. 한국은 전자가 2017년에 4.6%, 후자가 2016년에 4.3%로 OECD에서 가장 낮은 편입니다.
이탈리아의 GDP 대비 6.7%의 의료 부문 복지지출은 OECD 36개국 중 7번째로 많은 것입니다. 문제는 고령 인구의 비중이 22.7%로 2번째로 많은 것에 비해 볼 때 충분한 수준은 아니라고 볼 수 있다는 점입니다. 더욱 큰 문제는 의료비 총액이 작다는 것인데, 이는 뒤에서 알아 봅니다.
문제는 ‘최악’인 정부지출 구성과 복지지출 쓰임새
이탈리아는 정부지출의 구성에 심각한 문제가 있는 나라입니다. 복지지출 규모가 OECD 상위권으로 크지만, 세부 내용이 매우 좋지 않고, 이런 문제 말고도 일반 행정에 대한 지출액이 그리스와 함께 OECD 최고 수준으로 너무 많습니다. 교육, 문화, 경제 및 산업, 노동연령층에 대한 복지지출처럼 효율이 높은 부문에 재정 지출이 소홀합니다. 그나마 의료 부문의 정부 지출은 선방하는 모양새입니다.
이탈리아는 세금을 적게 걷는 나라가 아닙니다. 2018년 GDP 대비 총세금이 역시 OECD 7번째에 자리합니다. 2008~18년의 평균도 6번째입니다. 동시에 이탈리아는 정부부채가 매우 많은 나라입니다. OECD 3위이고, 이 위로는 그리스와 타의 추종을 불허하는 아웃라이어 일본이 있을 뿐입니다.
세금을 많이 걷음에도 정부의 빚까지 많은 이탈리아는 재정을 정말 잘 쓰지 못합니다. 세금에서 복지 지출이 많으면 마냥 좋을 것 같지만, 그렇지 않음을 잘 보여주는 대표적인 국가 중 하나가 이탈리아입니다. 세금 가운데 복지의 비중을 보면 이탈리아는 2008~18년 평균 64.7%로 OECD 14번 째였고, 2018년엔 66.4%로 6번 째였습니다.
이탈리아처럼 복지 비중이 높으면서 정부 부채가 많고, 고용 및 생활여건도 삐걱거리는 나라들에는 그리스, 스페인, 포르투갈, 일본, 프랑스 등이 있습니다. 일시적으로야 복지 확대를 위해서도 정부의 빚을 늘릴 수 있지만, 지속적인 지출은 빚에 의존하지 않는 게 바람직함을 시사해주는 사례입니다.
세금도 많고 부채도 많은 이탈리아가 이 돈을 잘 써왔다면 현재와는 사뭇 다른 나라가 되었을지도 모릅니다. 이탈리아는 전체 복지지출 가운데 연금에만 56.8%를 사용합니다. 그리스 등과 함께 가장 큰 비중입니다. 반면에 노동연령층의 고용과 소득지원에 대한 복지지출은 19.6%에 그칩니다. 네번 째로 작은 비중이지요.
스페인 영화 [아마도르] (2010, 페르난도 아라노아)에는 지병으로 숨진 노인의 딸과 간병인이 사망 사실을 숨기고 연금을 타먹는 이야기가 나옵니다. 장성한 자녀가 부모의 연금으로 생활비를 충당하는 현상이 이탈리아에서는 더욱 심각할 것입니다. 이탈리아는 유럽 국가답지 않게 청년 세대의 독립 비율이 매우 낮습니다. 부모 집에 얹혀사는 청년들이 많다는 것이지요.
의료 재정·투자 감소, 긴축재정 문제로만 모는 건 곤란
이탈리아는 고령인구의 비중이 높으니 연금이 많이 나가는 게 당연한 것 아니냐고 생각할 수도 있습니다. 그러나 고령인구의 비중과 연금의 규모는 나라마다 다르게 나타납니다.
노령층에게는 생활비를 줄여주고 노동연령층에게는 일자리를 제공하는 ‘노령 사회서비스 복지’에서 이탈리아는 GDP의 0.1%를 지출하여 OECD 꼴찌 수준입니다. 이는 연금을 비대화시키는 주요한 원인입니다. 2008년 이후 이탈리아의 전체 복지는 증가했지만 그 증가분의 대부분이 연금입니다.
과도한 연금을 복지로 지출하며 재정의 효율이 떨어지는 이탈리아는 연금만 봤을 때도 이를 잘 쓰고 있지 못합니다. 하위 20% 노인에게 가는 연금의 비중이 9.6%로 OECD 중 3번째로 낮습니다. 심각한 양극화가 있는 것이지요.
이탈리아의 GDP 대비 복지지출은 2018년과 2008~18년 평균 모두 OECD에서 5번째로 큽니다. 그러나 그 짜임새가 극도로 좋지 않습니다. 일반 행정에 대한 정부지출이 삭감되었음에도 최고 수준으로 많습니다. 낭비 요소가 여전히 다분하다고 볼 수 있습니다. 이탈리아에서는 세금도 많이 걷히고 정부가 빚도 많이 지지만, 그렇게 마련된 재정이 도약의 발판이 아닌 잠재력을 갉아먹는 방향으로 허비돼 왔습니다.
이러한 맥락 속에서 이탈리아의 의료부문 복지지출 및 정부지출이 감소하는 추세를 보였습니다. GDP 대비로는 감소폭이 미미하지만, (고령) 인구가 증가했기에 실질적인 감소폭은 더 클 것입니다. 그런데 이 의료 재정 혹은 투자의 감소를 ‘긴축’과 ‘재정건전성에 대한 강조’ 때문이라고 몰고 가는 것은 곤란합니다. 현실을 왜곡하여 잘못된 교훈만 얻게 될 뿐입니다.
2008년 이후 이탈리아의 정부부채 추이를 부면 2014년까지는 증가하다가 이후 현재까지는 거의 변동이 없습니다. 이 대목에서 긴축이 발생했다고 볼 수 있습니다.
한데 긴축을 했음에도 OECD 3위의 부채 국가이고, 긴축하지 않은 오랜 기간 재정의 씀씀이가 극히 비효율적이었다는 점을 고려하면, 이탈리아 내부적으로든 그 외부에서든 ‘긴축 반대’나 ‘재정건전성 신화 부수기’가 그 교훈은 아닐 것입니다. 정말로 중요한 것은 세금이든 정부 빚이든 미래지향적으로 잘 써야 불행한 일을 막을 수 있다는 것이 아닐까요?
낮은 고용률 = 낮은 의료 지출액 = 낮은 의료서비스 만족도
이탈리아의 고용률은 58.5%로 OECD에서 3번째로 낮습니다. 의료 부문뿐 아니라 전 부문에서 인력 유출이 발생하고 있음에도 노동인구가 현저히 적습니다. 여성고용률은 49.5%로 4번째로 낮습니다. 남성 67.6%보다 한층 심각한 일자리 기근입니다.
이처럼 좋지 못한 고용 여건은 의료에 쓰이는 지출액 자체를 줄여버립니다. ‘무상의료’라지만, 총 의료비의 전부가 공공재원으로 처리되는 경우는 없습니다. 공공재원의 비중이 가장 높은 노르웨이가 85.5%, 이탈리아는 74.2%, 스위스가 63.7%, 한국이 59.8%, OECD 평균이 73.8%입니다.
총 의료비의 규모와 추이를 보면 이탈리아는 2018년 기준 8.8%로 OECD 중 20번째에 자리합니다. 2009년까지는 꾸준히 증가하다가 이후 정체 상태입니다. 이탈리아의 고령인구 비중을 보았을 때, (단순 비교이긴 하지만) 넉넉한 의료비 지출은 아닙니다.
고용률 면에서 OECD 최고인 스위스는 공공의료재원의 비중이 낮고, GDP의 12.2%를 의료에 지출합니다. ‘악명 높은 아웃라이어’ 미국을 빼면 가장 많은 의료비 지출액입니다.
의료 시스템에 대한 국민만족도 조사에서 스위스는 OECD 상단에 위치합니다. 중간보다 약간 높은 미국과 차이가 있습니다. 스위스 국민이 의료비를 좀 많이 쓰긴 하지만, 그 대가는 누리고 있는 셈입니다.
이탈리아는 2008년 이전에도 최근에도 의료 시스템 만족도가 하위권입니다. 의료 부문에 대한 복지 지출이 적더라도 스위스 국민처럼 의료에 돈을 쓸 여력이 있으면 이 나름대로 괜찮습니다. 하지만 이탈리아는 그것도 아니기에, 의료에 대한 지출액 및 투자가 적고 이것이 낮은 만족도로 나타납니다.
이탈리아의 교훈? 올바른 근거에 바탕한 논의 늘어야
긴축으로 인해 이탈리아의 의료 관련 예산이 삭감되었고, 이에 따라 의료 수준이 급전직하했다는 지적들이 나왔지만, 살펴보았듯 이것은 현실의 아주 작은 단면만을 보는 것입니다. 한국 사회에 건설적인 교훈을 전해주지 않습니다.
최근 한국은 긴축재정이 아닌 적자재정이 시급합니다. 모두의 증세도 필요하지만, 당장은 정부가 빚을 내야 하는 것이지요. 이를 위해 필요한 것은 ‘왜곡된 긴축 반대’나 ‘근거가 빈약한 재정건전성 오류 짚기’가 아닙니다. 올바른 근거의 논의가 늘어나야만, 재정 건전성에의 집착을 제대로 비판할 수 있고, 또 정부가 빚을 내 마련한 재원을 제대로 쓸 수 있을 것입니다.
